Semiología/Clinimetria apendicular

Nociones generales de anatomía aplicada a las enfermedades articulares

La configuración del esqueleto articular apendicular ha evolucionado para cumplir con funciones específicas de movimiento y soporte, permitiendo la amplia gama de actividades físicas que realizamos. Cada tipo de articulación está adaptada a sus tareas particulares, proporcionando movilidad o estabilidad según sea necesario para la función del miembro corporal al que pertenecen.

Podemos resaltar los siguientes tipos de articulaciones de acuerdo con sus funciones específicas:

Tipos de Articulaciones y sus Funciones

Artrodiales (Planas):

Descripción: Estas articulaciones permiten movimientos de deslizamiento y se encuentran en superficies articulares planas.

Ejemplo: Articulaciones intercarpianas e Inter tarsianas.

Movimientos: Deslizamientos hacia delante, hacia atrás y lateralmente. Esto permite pequeños ajustes en la alineación de los huesos y una distribución uniforme de las fuerzas.

Condíleas (Elipsoides):

    • Descripción: Estas articulaciones tienen una superficie elipsoidal que se articula con una cavidad elíptica, permitiendo movimientos en dos planos.
Ejemplo:
  • Codos (Articulación Humero-radial):
  • Movimientos: Flexión y extensión.
  • Hombros y caderas (Articulación Glenohumeral y Coxofemoral):
  • Movimientos:
  • Flexión-Extensión: Movimiento hacia adelante y hacia atrás del brazo o pierna en el plano sagital.
  • Abducción-Aducción: Movimiento de separación hacia afuera y acercamiento hacia el cuerpo en el plano coronal.
  • Circunducción: Movimiento circular que combina flexión, extensión, abducción y aducción, permitiendo que la extremidad trace un cono.
  • Además de los tipos mencionados, es importante destacar otros tipos de articulaciones y sus movimientos adaptados a las funciones específicas del esqueleto apendicular:

Sinoviales (Esferoideas - Enartrosis):

  • Descripción: Estas articulaciones permiten un amplio rango de movimientos debido a su forma esférica que se articula en una cavidad en forma de copa.
  • Ejemplo: Hombros y caderas.
  • Movimientos: Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa, y circunducción.

Trocoides (Pivot):

  • Descripción: Estas articulaciones permiten la rotación alrededor de un eje central.
  • Ejemplo: Articulación atlantoaxoidea (entre el atlas y el axis en el cuello) y articulación radio-cubital proximal y distal.
  • Movimientos: Rotación.

Bisagra (Gínglimo):

  • Descripción: Estas articulaciones permiten movimientos en un solo plano similar a una bisagra de puerta.
  • Ejemplo: Codos, rodillas y articulaciones interfalángicas.
  • Movimientos: Flexión y extensión.

Evolución, Función y exploración

La evolución del esqueleto articular apendicular ha permitido a los humanos y otros animales desarrollar extremidades adaptadas a diversas funciones vitales. Por ejemplo, el desarrollo de la articulación esferoidea en la cadera y el hombro permite una movilidad extensa necesaria para actividades complejas como correr, saltar y manipular objetos. Las articulaciones bisagra en las rodillas y codos proporcionan movimientos robustos y controlados necesarios para la locomoción y la carga de peso, mientras que las articulaciones trocoides permiten movimientos de rotación críticos para la orientación del cuerpo y el balanceo durante el movimiento.

La exploración de las articulaciones del cuerpo humano revela una fascinante variedad de estructuras y funciones adaptadas a las necesidades específicas de movimiento y estabilidad. Las articulaciones del miembro superior, como las del hombro, codo, muñeca y manos, se diseñan para proporcionar una amplia gama de movimientos necesarios para la manipulación fina y la fuerza. Por ejemplo, la articulación del hombro (sinovial esferoidea) permite movimientos multiaxiales como flexión, extensión, abducción, aducción y rotación, lo que facilita actividades complejas y versátiles. El codo (sinovial bisagra), por otro lado, se especializa en movimientos de flexión y extensión, indispensables para la movilidad dinámica del brazo.

Las articulaciones radio-cubital proximal y distal (sinovial trocoide) posibilitan la pronación y supinación del antebrazo, esencial para la rotación de la mano. Igualmente, las articulaciones de la muñeca y las manos permiten movimientos combinados gracias a sus configuraciones condíleas y bisagra .

Diez Puntos Claves sobre Nociones Generales de Anatomía Aplicada a las Enfermedades Articulares

1. Adaptación Evolutiva del Esqueleto Apendicular

La configuración del esqueleto articular apendicular ha evolucionado para cumplir funciones específicas de movimiento y soporte, permitiendo una amplia gama de actividades físicas.

2. Articulaciones Artrodiales (Planas)

Permiten movimientos de deslizamiento en superficies articulares planas, como las articulaciones intercarpianas e intertarsianas, facilitando pequeños ajustes y una distribución uniforme de fuerzas.

3. Articulaciones Condíleas (Elipsoides)

Estas articulaciones tienen una superficie elipsoidal que se articula con una cavidad elíptica, permitiendo movimientos en dos planos, como la flexión-extensión y abducción-aducción, que se observan en los codos, hombros y caderas.

4. Articulaciones Sinoviales (Esferoideas - Enartrosis)

Permiten un amplio rango de movimientos debido a su forma esférica, como la flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa y circunducción, vistas en las articulaciones de los hombros y caderas.

5. Articulaciones Trocoides (Pivot)

Estas articulaciones permiten la rotación alrededor de un eje central, como en la articulación atlantoaxoidea y las articulaciones radio-cubital proximal y distal, facilitando la pronación y supinación del antebrazo.

6. Articulaciones de Bisagra (Gínglimo)

Permiten movimientos en un solo plano, similar a una bisagra de puerta, cruciales para la flexión y extensión en las rodillas, codos y articulaciones interfalángicas.

7. Movilidad y Estabilidad en el Miembro Superior

Las articulaciones del hombro, codo, muñeca y manos proporcionan una amplia gama de movimientos necesarios para la manipulación fina y la fuerza, esenciales para actividades complejas y versátiles.

8. Soporte y Locomoción en el Miembro Inferior

Las articulaciones de la cadera, rodilla, tobillo y pie están adaptadas para soportar el peso del cuerpo y facilitar la locomoción robusta y controlada, esenciales para la marcha y el equilibrio.

9. Diferenciación entre Dolor Mecánico e Inflamatorio

En la exploración clínica, es crucial distinguir entre dolor lumbar de origen mecánico, que aumenta con la actividad y mejora con el reposo, y el dolor inflamatorio, que empeora con el descanso y mejora con el ejercicio.

10. Importancia de la Evaluación Semiológica

La inspección estática y dinámica, la palpación de las estructuras óseas y musculares, y las pruebas funcionales son esenciales para evaluar la movilidad, detectar posibles lesiones y patologías articulares, y diseñar un plan de tratamiento adecuado.

Generalidades de compromiso articular por enfermedades Reumáticas

En algunas enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, la espondiloartritis y el lupus eritematoso sistémico, se presenta un componente de compromiso articular inflamatorio que puede llevar a dolor, hinchazón, rigidez y daño progresivo en las articulaciones. Cada una de estas condiciones tiene patrones específicos de afectación articular que son cruciales para su diagnóstico y manejo.

Artritis Reumatoide (AR)

  • Compromiso Articular: En la artritis reumatoide, es común que se afecten preferentemente las articulaciones pequeñas, especialmente las de las manos y los pies, como las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y las interfalángicas proximales (IFP).
  • Manifestaciones Clínicas: Los pacientes suelen presentar rigidez matutina prolongada, dolor e hinchazón en las articulaciones afectadas. Con el tiempo, la inflamación crónica puede llevar a deformidades como el "cuello de cisne" y el "boutonnière" en los dedos, pulgar en Z, atrofia de interóseos, desviación cubital del carpo y radial de los dedos . (** fotos de los dedos en cuello de cisne , "boutonnière", pulgar en Z, atrofia de interóseos, desviación cubital del carpo y radial de los dedos)
  • Rangos de Movimiento: Evaluar los rangos de movimiento es crucial para establecer el grado de afectación y monitorear la progresión de la enfermedad. Las medidas puede incluir la flexión y extensión de las articulaciones de los dedos, muñecas y otras articulaciones pequeñas afectadas.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

  • Compromiso Articular: En el lupus, las articulaciones pequeñas también son comúnmente afectadas, similar a la artritis reumatoide. Sin embargo, el lupus puede causar artritis no erosiva, lo que implica que aunque haya inflamación, es menos probable que cause daño articular permanente. Sin embargo por recientes estudios en ecografía o resonancia nuclear magnética, ha sido posible evidenciar compromiso erosivo en lupus. Un daño estructural que es posible observar en lupus es la artropatía de Jaccoud, que corresponde a deformidades en las manos o pies similares a las observadas en la artritis reumatoide pero reductibles y sin presencia de rosiones
  • Manifestaciones Clínicas: El dolor y la rigidez articular son síntomas comunes, a menudo presentándose de manera simétrica y migratoria. Además, las características sistémicas del lupus como la afección renal, cutánea y hematológica pueden coexistir con el compromiso articular.
  • Rangos de Movimiento: La evaluación de los rangos de movimiento ayuda a determinar la extensión de la artritis y a adaptar el tratamiento. Es fundamental evaluar tanto la función como el dolor durante el movimiento.

Espondiloartritis (EspA)

  • Compromiso Articular:A diferencia de la artritis reumatoide y el lupus, la espondiloartritis afecta más las articulaciones grandes y la columna vertebral. Entre las articulaciones periféricas, las caderas, rodillas y tobillos son frecuentemente afectadas de manera asimétrica.
  • Manifestaciones Clínicas:La inflamación en la espondiloartritis puede llevar a dolor axial de características inflamatorias, entesitis (inflamación en la inserción del tendón), dactilitis (inflamación de los dedos en forma de salchicha) y en casos avanzados, anquilosis (fusión de las vértebras). Los pacientes a menudo presentan dolor y rigidez en la espalda baja y las nalgas que mejora con la actividad física y empeora con el reposo.
  • Rangos de Movimiento:Es esencial evaluar los rangos de movimiento en la columna vertebral, así como en las articulaciones periféricas afectadas. El test de Schober se emplea para medir la flexión lumbar, mientras que otras pruebas evalúan la movilidad de las caderas, rodillas y otros segmentos afectados.

Importancia de la Exploración Articular

La exploración articular es una parte fundamental en el manejo de estas enfermedades reumáticas. Conocer los rangos de movimiento de cada articulación permite entender mejor el compromiso funcional causado por la enfermedad.

  • Medición de la Movilidad Articular: La goniometría es una técnica utilizada para medir los ángulos de movimiento en las articulaciones. Esta medida objetiva ayuda a cuantificar la limitación del movimiento y monitorear la respuesta al tratamiento.
  • Evaluación del Dolor y la Inflamación: Palpación de las articulaciones para detectar hinchazón, calor y presencia o no de dolor con la movilización.
  • Evaluación Funcional: Pruebas funcionales que evalúan cómo las limitaciones articulares afectan la capacidad del paciente para realizar actividades diarias. Esto puede incluir pruebas de caminar, subir escaleras, levantarse de una silla, y otras actividades específicas afectadas por la movilidad articular.

Estructuras periarticulares y manifestaciones de dolor musculoesquelético

La estabilidad de las articulaciones y sus respectivos movimientos son facilitados por estructuras periarticulares como los tendones y los músculos. La disposición del tejido conectivo y la matriz no colágena en los tendones facilita esta función. Los tendones pueden ser comprometidos por enfermedades artríticas o por enfermedades degenerativas relacionadas con actividades repetitivas, que pueden ser exacerbadas por defectos estructurales congénitos de las articulaciones

Compromiso Tendinoso

1.Tendones del manguito rotador (hombro):
  • Etiología: Las lesiones pueden ser debidas a uso repetitivo (deportistas, trabajadores manuales), calcificaciones o traumatismos directos.
  • Diagnóstico: Historia clínica y examen físico son fundamentales. Las pruebas de movilidad y la fuerza ayudan a identificar los músculos afectados.

2.Tendón de Aquiles (tobillo):

  • Etiología: Las causas comunes incluyen el sobreuso (corredores, saltadores), tendinosis por actividades repetitivas o traumatismos directos.
  • Diagnóstico: La prueba de Thompson es clásica para detectar una ruptura completa.
Prueba de Thompson
3.Tendones flexores (mano y muñeca):
  • Etiología: mecánica o inflamatoria
  • Tipos de Lesiones: tendinosis por sobreuso (trabajo de oficina, labores domésticas), traumatismos directos.
  • Diagnóstico: la inspección de cambios inflamatorios en los tendones, sensibilidad en la palpación o en los movimientos relacionados con la función del tendón. En el caso del síndrome del túnel del carpo por atrapamiento del nervio mediano, las pruebas clínicas como Tinel y Phalen ayudan a identificarlo. La ecografía y los estudios de electro-diagnóstico se emplean para el diagnóstico de síndrome de túnel del carpo.
Maniobra de Tinel y Phalen

4.Tendón rotuliano (rodilla):

  • Etiología: mecánica o inflamatoria
  • Tipos de Lesiones: Rodilla del saltador (tendinitis), inflamación o dolor por sobreuso, desgarros parciales o completos.
  • Diagnóstico: Las pruebas de movilidad son esenciales: Maniobra de Clark, palpación directa del tendón rotuliano, prueba de extensión frente a resistencia, prueba de Zohlen, maniobra de deslizamiento medial-lateral
Maniobras
5.Tendones de la cadera (glúteo medio y menor):
  • Etiología: mecánica o inflamatoria
  • Tipos de Lesiones: Inflamación (tendinitis), sobreuso (tendinosis), atrapamientos y entesitis.
  • Diagnóstico: Inicialmente la inspección, palpación de estructuras dolorosas como el trocánter, evaluación de los rangos de movimiento de la cadera y las pruebas de Trendelenburg (Positiva si la pelvis del lado opuesto cae al pararse en una pierna, sugiriendo debilidad del glúteo medio), Test de abducción contra resistencia (Dolor al resistir la abducción de la cadera indica daño en el glúteo medio o menor), test de Faber (acrónimo que describe las posiciones implicadas en la prueba: Flexión, Abducción y Rotación Externa de la cadera. Sirve para detectar lesiones a nivel de articulación sacroiliaca, retracciones musculares de aductores o artrosis en la cadera).
Maniobras
6.Tendones extensores (mano y muñeca):
  • Etiología: mecánica o inflamatoria
  • Tipos de Lesiones:: Lesiones por sobreuso, atrapamiento (Tenosinovitis de Quervain) y traumatismos.
  • Diagnóstico: La prueba de Flinkenstein es específica para detectar el síndrome De Quervain.
7. Tendón del bíceps (brazo):
  • Etiología: mecánica o inflamatoria
  • Tipos de Lesiones: Lesiones por sobreuso como tendinosis(deportistas, trabajadores), luxaciones, desgarros parciales o completos, inflamatorios (tenosinovitis)
  • Diagnóstico: Observación de deformidades, hematomas o hinchazón en la región del bíceps y alrededor del hombro, signos de Popeye. Evaluación del rango de movimiento del hombro y el codo, buscando dolor o restricción. Pruebas de fuerza en flexión del codo y supinación del antebrazo, donde el bíceps es activamente implicado. ).
Maniobras

Bursitis

1.Bursitis Subacromial:

  • Localización: Entre el acromion y la cabeza del húmero.
  • Tipo de Compromiso: Inflamación debida a sobreuso (como en trabajos que requieren movimientos repetitivos del brazo), traumas directos o procesos degenerativos.
Bursitis Subacromial

2. Bursitis Olecraniana:

  • Localización: En la punta del codo.
  • Tipo de Compromiso: Inflamación por trauma directo (golpes) o repetitivo (apoyo constante sobre superficies duras).
  • Abordaje Diagnóstico: La historia clínica y el examen físico, incluyendo la inspección visual y la palpación.
Bursitis Olecraniana

3. Bursitis Prepatelar:

  • Localización: Delante de la rótula en la rodilla.
  • Tipo de Compromiso: Inflamación debido a trauma repetitivo o micro-traumas (común en personas que trabajan arrodilladas).
  • Abordaje Diagnóstico: La evaluación clínica incluye inspección y palpación directa de la rodilla.
Bursitis Prepatelar

4. Bursitis Anserina:

  • Localización: Cara interna de la rodilla, debajo de la línea articular.
  • Tipo de Compromiso: Inflamación por sobrecarga, asociada frecuentemente a osteoartritis, mal alineamiento de la rodilla y obesidad.
  • Abordaje Diagnóstico: La historia clínica y el examen físico con pruebas de movilidad específicas son esenciales.
Bursitis Anserina

5. Bursitis Calcánea (Retrocalcánea):

  • Localización:  Entre el tendón de Aquiles y el hueso calcáneo.
  • Tipo de Compromiso: Inflamación debida a sobreuso, uso de calzado inadecuado o deformidades en el pie.
  • Abordaje Diagnóstico: La historia clínica, el examen físico y la inspección son importantes.
Bursitis Calcánea

Aproximación General de Semiología osteoarticular

Inicio y Duración:

Determina la rapidez con la que apareció el dolor y cuánto tiempo ha persistido.

Súbito: Inicio rápido del dolor, por lo general menos de 6 semanas.

Insidioso: Aparición gradual del dolor, con posterior exacerbación y limitación funcional por la intensidad del mismo.

Duración: Menos de 6 semanas (agudo), más de 6 semanas (crónico).

Localización:

Articular: Si el dolor se localiza en la articulación. Se define si es articular porque compromete todos los arcos de movimiento y se presenta dolor con la palpación de toda la interlínea articular:

Inflamatorio: Caracterizado por signos de inflamación (hinchazón, calor, enrojecimiento), rigidez o entumecimiento. Otra característica es la presencia de dolor durante el reposo y que cede con la actividad.

Simétrico: Afecta las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo (tanto derecha e izquierda, como tren superior como tren inferior).

Asimétrico: Afecta diferentes articulaciones de cada lado del cuerpo.

Migratorio: El dolor se desplaza de una articulación a otra.

Aditivo: El dolor persiste en una articulación y se extiende a otras.

No inflamatorio o mecánico: Sin signos evidentes de inflamación, además que cede con el reposo y aumenta durante la actividad.

No articular: El dolor se localiza en estructuras fuera de la articulación, como músculos, tendones o ligamentos.

Intensidad: se puede valorar empleando la escala visual análoga del dolor (EVA), donde 0 representa ausencia de dolor y 10 representa el máximo dolor experimentado por el paciente.

Factores Atenuantes o Exacerbadores:

Actividad: El dolor puede aumentar con la actividad física.

Reposo: El dolor puede aliviarse o exacerbarse con el reposo.

Síntomas Asociados:

Incluye síntomas adicionales que pueden acompañar al dolor articular como fiebre, fatiga, pérdida de peso, etc.

Impacto de los Síntomas:

Psicosocial: Cómo afecta el dolor la vida social y emocional del paciente.

Laboral: Cómo impacta el dolor en las actividades laborales y la capacidad de trabajo del paciente.

Nociones generales de semiología osteoarticular

Exploración de articulaciones especificas

Hombro

El hombro es una estructura articular condílea, compuesta por tres articulaciones principales que permiten prácticamente todos los rangos de movimiento articular:

  1. Glenohumeral: es la principal articulación del hombro, donde la cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula, permitiendo movimientos amplios como la flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones.
  2. Esternoclavicular: conecta el esternón con la clavícula y aunque tiene menor rango de movimiento en comparación con la glenohumeral, es crucial para la movilidad del hombro en movimientos complejos.
  3. Acromioclavicular: une el acromion de la escápula con la clavícula y facilita movimientos de elevación y depresión del hombro.

Ligamentos del hombro

Los músculos del hombro están compuestos por los intrínsecos y extrínsecos. De los intrínsecos es imprescindible mencionar los músculos que componen el manguito rotador:

Músculos intrínsecos del hombro

Los músculos extrínsecos, además de la función de ciertos rangos de movimiento, estabilizan y protegen su estructura articular. Estos incluyen:

Músculos extrínsecos del hombro

 Entendiendo el funcionamiento de los músculos del hombro es posible entender mejor su exploración semiológica. Durante la evaluación, se debe solicitar al paciente realizar movimientos de rotación interna, externa, abducción, aducción, extensión y flexión. La limitación de estos movimientos permite determinar qué estructura muscular pueda estar comprometida. También es útil emplear las maniobras específicas para la evaluación de diagnóstico diferencial de otras patologías del hombro:

Prueba de Neer

Descripción
El examinador detrás del paciente, fija la escapula y eleva el brazo del paciente en flexión con el hombro en rotación interna.
Diagnóstico
Evaluación de síndrome de pinzamiento subacromial.

Prueba de Hawkins-Kennedy

Descripción
El examinador flexiona el hombro y el codo del paciente a 90 grados, y luego rota internamente el brazo.
Diagnóstico
Identificación del síndrome de pinzamiento subacromial del tendón supraespinoso, bursa subdeltoidea y porción larga del tendón del bíceps.

Prueba de Jobe

Descripción
El paciente eleva los brazos en abducción con los pulgares hacia abajo y el examinador aplica resistencia.
Diagnóstico
Lesión del músculo supraespinoso (parte del manguito rotador).

Prueba de Yergason

Descripción
Con el codo flexionado a 90 grados y el antebrazo en supinación, el paciente intenta rotar externamente contra resistencia.
Diagnóstico
Tendinitis del bíceps o inestabilidad del tendón del bíceps.

Prueba de Speed

Descripción
El paciente extiende el codo y supina el antebrazo, luego eleva el brazo contra resistencia.
Diagnóstico
Tendinitis del bíceps.

Signo de lag y caída

Descripción
El brazo del paciente es colocado en abducción y rotación externa máxima, luego se le pide que mantenga la posición al soltar el brazo ligeramente.
Diagnóstico
Desgarro del manguito rotador, especialmente el infraespinoso y el supraespinoso.

Prueba de O'Brien

Descripción
El brazo del paciente se coloca en flexión de 90 grados con el codo extendido y ligeramente aducido; se realiza una resistencia a la elevación con el pulgar hacia abajo y luego hacia arriba.
Diagnóstico
Posible lesión del labrum glenoideo superior (SLAP).

Prueba de Aprehensión

Descripción
Con el paciente en posición supina, el brazo se coloca en abducción y rotación externa mientras se aplica presión hacia adelante en la parte posterior del hombro.
Diagnóstico
Inestabilidad anterior del hombro.

Prueba de Recolocación

Descripción
Tras una prueba de aprehensión positiva, se aplica presión posterior al hombro para aliviar la aprehensión.
Diagnóstico
Confirmación de inestabilidad anterior del hombro.

Prueba de la Cajón Anterior y Posterior

Descripción
El examinador mueve la cabeza del húmero hacia adelante y hacia atrás en relación con la cavidad glenoidea.
Diagnóstico
Inestabilidad glenohumeral anterior o posterior.

Para la evaluación clinimétrica, es importante entender que por el carácter profundo de esta articulación, es difícil determinar inflamación articular, por tanto es importante observar signos de tumefacción o limitación de la mayoría de los arcos de movimiento. Lo anterior puede sugerir sinovitis, siempre y cuando las maniobras anteriormente mencionadas se descarte compromiso periarticular. Adicionalmente para catalogar el compromiso articular, el paciente debe presentar dolor en la palpación de toda la interlínea articular.

Información del Hombro

  1. Estructura Articular: El hombro consta de tres articulaciones principales: glenohumeral (amplio rango de movimiento), esternoclavicular (conexión esternón-clavícula) y acromioclavicular (unión acromion-clavícula), lo que permite un gran rango de movilidad, pero también lo predispone a lesiones.
  2. Ligamentos y Estabilidad: Los ligamentos como el coracoacromial y los glenohumerales son vitales para la estabilidad del hombro. El daño en estos ligamentos puede ocasionar inestabilidad articular.
  3. Músculos del Hombro: Existen músculos intrínsecos (manguito rotador: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) y extrínsecos (trapecio, dorsal ancho). El manguito rotador es crucial para la estabilidad y el movimiento del hombro.
  4. Evaluación Semiológica: La evaluación incluye probar movimientos de rotación, abducción, aducción, flexión y extensión. La limitación en estos movimientos puede indicar problemas musculares o articulares. Pruebas como Neer y Jobe son esenciales para diagnosticar condiciones como el síndrome de pinzamiento.
  5. Evaluación Clinimétrica: Determinar inflamación en el hombro puede ser difícil. Tumefacción y limitaciones en el rango de movimiento pueden indicar sinovitis o lesiones periarticulares. La palpación dolorosa en la interlínea articular es clave para evaluar compromisos articulares y orientar el diagnóstico.

Codo

El codo es una articulación condílea que presenta movimientos predominantemente de flexión/extensión y prono/supinación. Los principales movimientos del codo, sus funciones y los músculos involucrados son los siguientes:

Principales Movimientos del Codo

  1. Flexión
    • Descripción: Acercar el antebrazo al brazo.
    • Músculos involucrados:
      • Bíceps braquial: Flexiona el codo y también supina el antebrazo.
      • Braquial: Flexiona el codo, siendo el principal flexor.
      • Braquiorradial: Ayuda en la flexión, especialmente en posición neutral del antebrazo.
  1. Extensión
    • Descripción: Alejar el antebrazo del brazo.
    • Músculos involucrados:
      • Tríceps braquial: Principal extensor del codo.
      • Ancóneo: Asiste en la extensión del codo.
  1. Pronación:
    • Descripción: Rotación del antebrazo, con orientación de la palma de la mano de abajo o hacia atrás.
    • Músculos Principales: Pronador redondo y pronador cuadrado.
  2. Supinación:
    • Descripción: Rotación del antebrazo con orientación de la palma de la mano de arriba hacia abajo.
    • Músculos Principales: Bíceps braquial y supinador.

 

En la exploración del codo, es indispensable determinar posibles causas periarticulares del dolor en esta articulación. El dolor en los epicóndilos está relacionado con actividades repetitivas que sobre exigen los tendones flexores de las manos, dando lugar a la epicondilitis medial (codo de golfista), o los tendones extensores, lo que causa epicondilitis lateral (codo de tenista). Los epicóndilos mediales y laterales, así como la inserción del tríceps, son sitios comunes de entesitis, en particular en individuos con espondiloartritis.

Es importante inspeccionar la bursa olecraniana para descartar bursitis olecraniana, que es la inflamación de la bursa que se encuentra sobre el olecranon del cúbito, y puede resultar por traumatismos, sobreuso, o infecciones. Generalmente, se presenta como una tumefacción en el área del olecranon, con dolor y enrojecimiento.

Definiciones de Condiciones Relevantes

  1. Nódulos reumatoides: Son protuberancias indoloras que suelen aparecer en la región posterior de ambos codos, siendo simétricos y de consistencia homogénea. Se asocian con la artritis reumatoide.
  2. Tofos por gota: Son depósitos de cristales de urato monosódico que se forman debido a niveles elevados de ácido úrico en sangre. Los tofos son de consistencia heterogénea, asimétricos y pueden localizarse en el segmento posterior del codo u otras articulaciones.
  3. Psoriasis: Esta enfermedad inflamatoria de la piel puede manifestarse en el codo como placas rojas escamosas, y en el caso de la psoriasis inversa, es común que se observe en áreas de flexión.

Para considerar tumefacción articular en el codo, se debe observar y palpar signos de inflamación (flogosis) en la región anterior y posterior, lo cual se puede confirmar con renitencia en la palpación, lo que indica la presencia de líquido articular o inflamación. Para incluir el codo como articulación dolorosa en el conteo clinimétrico, se debe presentar dolor en toda la interlínea articular, observando maniobras de retiro por parte del paciente y que se reproduzca, limitando la movilización pasiva de la articulación.

El Codo

  1. Movimientos Principales: El codo realiza principalmente flexión/extensión (acercar y alejar el antebrazo del brazo) y prono/supinación (rotación del antebrazo), involucrando músculos como el bíceps, tríceps, pronadores y supinadores.
  2. Epicondilitis: El dolor en los epicóndilos puede indicar epicondilitis medial (codo de golfista) o lateral (codo de tenista), debido a actividades repetitivas que someten a estrés los tendones flexores o extensores.
  3. Bursitis Olecraniana: La inflamación de la bursa olecraniana puede resultar de traumatismos, sobreuso o infecciones, presentándose como una tumefacción en el área del olecranon con dolor y enrojecimiento.
  4. Condiciones Relevantes: Las enfermedades como la artritis reumatoide (nódulos reumatoides), gota (tofos) y psoriasis pueden manifestarse en la región del codo, y cada una tiene características clínicas distintas.
  5. Signos de Inflamación: Para identificar tumefacción articular, se debe observar y palpar signos de inflamación en la región del codo, y la presencia de dolor en la interlínea articular es crucial para evaluar el compromiso de la articulación.

Muñeca y mano

En las manos están gran parte de las manifestaciones de las enfermedades articulares de etiología inflamatoria y mecánica. A continuación, se mencionarán los tipos de articulaciones con su función.

Articulación Radiocarpiana

Función
Permite la flexión, extensión, desviación radial (abducción) y desviación cubital (aducción), circunducción de la mano.

Exploración Semiológica
- Inspección de la movilidad en flexión y extensión.
- Palpación para detectar dolor y deformidades.
- Prueba de fuerza en las direcciones mencionadas.

Articulación Intercarpiana

Función
Permite pequeños movimientos entre los huesos del carpo, contribuyendo a la flexibilidad general de la muñeca.
Exploración Semiológica
- Movilización pasiva de los huesos del carpo.
- Palpación de la región carpiana para detectar sensibilidad o inestabilidad.

Articulación Carpometacarpiana

Función
Permite la oposición, abducción, aducción y flexión del pulgar, vital para la prensión y el agarre.
Exploración Semiológica
- Observación de la movilidad en todos los planos de movimiento.
- Prueba de fuerza en movimientos de oposición y prensión.

Articulaciones Metacarpofalángicas

Función
Permite la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos.
Exploración Semiológica
- Evaluación de la flexión y extensión de cada dedo.
- Pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales.

Articulaciones Interfalángicas Proximales

Función
Permite la flexión y extensión de los dedos.
Exploración Semiológica
- Inspección y palpación de las articulaciones durante la flexión y extensión.
- Evaluación del rango de movimiento y dolor.
- Evaluar tumefacción o baloteo de la articulación, por medio de palpación en cuatro lados de cada articulación

Articulaciones Interfalángicas

Función
Permite la flexión y extensión de las falanges distales de los dedos.
Exploración Semiológica
- Evaluación del rango de movimiento en la flexión y extensión.
- Palpación para detectar dolor, deformidades o tumefacción.

Las principales enfermedades reumáticas que afectan las manos y las muñecas son: la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica, artritis por cristales, sarcoidosis, entre otras.

La artritis reumatoide afecta principalmente las articulaciones radiocarpianas, intercarpianas, carpometacarpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Se presenta gran daño articular en ausencia de tratamiento específico. Estas deformidades no son reductibles por el grado del daño estructural articular. En el lupus se comprometen topográficamente las mismas articulaciones de la artritis reumatoide, de forma simétrica con curso migratorio y con mayor intensidad del dolor para el grado de sinovitis en la inspección física. La mayoría de las deformidades son reductibles, no erosivas.

En la artritis psoriásica el compromiso estructural puede ser bastante destructivo, pero a diferencia de la artritis reumatoide, la distribución es asimétrica, con compromiso de interfalángicas distales y de grandes articulaciones, incluyendo el esqueleto axial. Otro hallazgo relevante en la artritis psoriásica es la presencia de dactilitis

Artritis reumatoide

Articulaciones Afectadas
Muñecas, articulaciones metacarpofalángicas, articulaciones interfalángicas proximales
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Nódulos reumatoides, desviación en ráfaga cubital, deformidades en cuello de cisne y boutonnière

Lupus eritematoso sistémico

Articulaciones Afectadas
Muñecas, articulaciones interfalángicas proximales
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Manos de Jaccoud (deformidades similares a artritis reumatoide sin destrucción ósea significativa), erupciones cutáneas

Sarcoidosis

Articulaciones Afectadas
Articulaciones interfalángicas proximales, muñecas
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Granulomas, engrosamiento de la piel, nódulos subcutáneos

Artritis psoriásica

Articulaciones Afectadas
Muñecas, articulaciones interfalángicas proximales y distales, articulaciones metacarpofalángicas
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Placas de psoriasis, compromiso ungueal (pitting, onicólisis), dactilitis (dedos en salchicha)

Artritis gotosa

Articulaciones Afectadas
Muñecas, articulaciones interfalángicas, articulaciones metacarpofalángicas
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Tofos (depósitos de cristales de urato), dolor agudo y repentino, hinchazón

Artrosis

Articulaciones Afectadas
Articulaciones interfalángicas distales, articulaciones interfalángicas proximales, articulaciones carpometacarpianas
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Nódulos de Bouchard (interfalángicas proximales), nódulos de Heberden (interfalángicas distales), dolor y rigidez articular

Contractura de Dupuytren

Articulaciones Afectadas
Fascia palmar
Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar, formación de nódulos y cordones que provocan flexión de los dedos

Ganglión

Articulaciones Afectadas
Muñeca, articulaciones de los dedos

Manifestaciones Frecuentes en Manos y Muñecas
Quistes llenos de líquido sinovial, hinchazón en la muñeca o en los tendones de los dedos, en ocasiones dolor

Muñeca y Mano

  1. Articulaciones Clave: La muñeca y mano incluyen varias articulaciones importantes, como la radiocarpiana (flexión, extensión, desviación radial y cubital), intercarpiana (pequeños movimientos), carpometacarpiana del pulgar (oposición) y metacarpofalángicas e interfalángicas (movimientos de los dedos).
  2. Enfermedades Reumáticas: Condiciones como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y artritis psoriásica afectan las articulaciones de la muñeca y mano, causando deformidades significativas y dolor. En la artritis reumatoide, el daño es estructural, mientras que en el lupus, las deformidades son típicamente reductibles.
  3. Exploración Semiológica: La evaluación de la muñeca y mano involucra inspección y palpación para detectar movilidad, dolor y deformidades, incluyendo pruebas de fuerza en diversas direcciones. Esto permite identificar problemas articulares y periarticulares.
  4. Compromisos Específicos: En la artritis reumatoide se pueden presentar nódulos reumatoides. La artritis psoriásica suele afectar de manera asimétrica y provocar dactilitis (dedos en salchicha). La gota se manifiesta con tofos en los dedos y muñecas, caracterizada por un dolor agudo y repentino.
  5. Evaluación de Tumefacción: La presencia de inflamación y signos de flogosis en las articulaciones de la muñeca y mano se debe palpar y observar, lo que ayuda a determinar si hay líquido articular o condiciones subyacentes que requieran tratamiento.

Articulación de la Rodilla

La articulación de la rodilla es supremamente importante para la locomoción corporal. Por esta razón y su amplio rango de movimientos repetitivos es más susceptible de patologías degenerativas, pero también es el blanco de varias enfermedades reumáticas. Es una articulación diartroide sinovial (**hipervínculo para definir diartroidea sinovial: un tipo de articulación caracterizada por permitir un amplio rango de movimientos entre los huesos que conecta. Estas articulaciones son esenciales para la movilidad funcional), consta de la unión de la epífisis distal del fémur, con cóndilos tibiales y la patela.

Al evaluar la estructura y función de la rodilla, es fundamental comprender los elementos que contribuyen a su estabilidad y movilidad. Los elementos más relevantes en la estabilización de la rodilla son los ligamentos cruzados y los colaterales. Estos ligamentos proporcionan soporte estructural crucial y ayudan a mantener la alineación de la rodilla durante el movimiento. Además, el músculo cuádriceps, especialmente sus componentes vastos, juega un rol importante en la estabilidad dinámica de la rodilla.

Meniscos y Su Función

En los cóndilos femorales se encuentran dos estructuras semilunares llamadas meniscos. Los meniscos tienen la función principal de amortiguar las fuerzas axiales que actúan sobre la rodilla, distribuyendo el peso y reduciendo el desgaste articular durante los movimientos.

Inspección y Palpación Inicial

La evaluación de la rodilla comienza con una inspección detallada. Es crucial observar la posición de la rótula y la posible presencia de tumefacción en cualquier segmento de la rodilla. Normalmente, existe un valgo fisiológico de aproximadamente 5 grados. (**inserte hipervínculo para definir valgo: término anatómico que describe una deformidad en la cual una parte del cuerpo se desvía hacia fuera de la línea media del cuerpo). Anomalías como el "genu-valgo," donde hay una disminución del espacio entre las rodillas y un aumento del espacio entre los tobillos (rodillas en X), y el "genu-varo," que consiste en un aumento del espacio entre las rodillas con una reducción del espacio entre los tobillos, son variaciones observables en la alineación femorotibial. (**Inserte hipervínculo con fotos de genu-varo y genu-valgo).

Estructuras Sinoviales de la Rodilla

Las bursas son pequeñas bolsas llenas de líquido sinovial que reducen la fricción y amortiguan los movimientos articulares de la rodilla. Estas estructuras pueden inflamarse debido a fenómenos mecánicos o inflamatorios, principalmente por actividades repetitivas, dando lugar a bursitis. En la rodilla, hay 11 bursas que pueden verse comprometidas.

Bursas de la rodilla y su compromiso

Entre los distintas clases de bursitis, vale la pena mencionar la inflamación de la bolsa interna del músculo semimembranoso, que puede resultar en una tumefacción posterior conocida como quiste de Baker. Las bursitis, incluido el quiste de Baker, son manifestaciones comunes de cambios crónicos degenerativos de la rodilla. Otros cambios por artrosis incluyen la atrofia del vasto interno del cuádriceps, sensibilidad en los bordes articulares y pérdida de la flexo-extensión debido a contracturas de la rodilla.

Quiste de Baker

Exploración Física

Existen múltiples maniobras en el examen físico diseñadas para evaluar la presencia de inflamación y el compromiso de meniscos y ligamentos, tanto cruzados como colaterales (inserte video con la exploración de la rodilla). Durante una evaluación clínica enfocada en enfermedades reumáticas, es esencial palpar toda la interlínea articular. La técnica de baloteo patelar es útil para detectar inflamación. Si el dolor se manifiesta a lo largo de la interlínea articular, incluso durante maniobras pasivas de flexo-extensión, dicha articulación se considera dolorosa.

Prueba de Lachman

El paciente está en decúbito supino. El examinador sostiene el muslo con una mano y la tibia con la otra, flexionando ligeramente la rodilla (20-30 grados) y tirando de la tibia hacia adelante.

Prueba de Cajón Anterior

El paciente está en posición supina con la rodilla flexionada a 90 grados. El examinador estabiliza el pie y tira de la tibia hacia adelante.

Prueba de Cajón Posterior

Similar a la prueba anterior, pero se tira de la tibia hacia atrás.

Prueba de McMurray

El paciente está en decúbito supino y el examinador flexiona la rodilla al máximo, luego la rota externamente e internamente mientras se extiende.

Prueba de Apley

El paciente está en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90 grados. El examinador aplica compresión y rotación al tobillo.

Prueba de Steinmann

El paciente flexiona la rodilla a 90 grados y el examinador mueve la rodilla de lado a lado.

Prueba de Palpación del Ligamento

El examinador palpando los ligamentos colaterales (medial y lateral) mientras efectúa un movimiento de valgo o varo en la rodilla.

Prueba de presión de la rótula

Sosteniendo la rótula con la mano, el examinador aplica presión hacia abajo mientras observa el movimiento.

Articulación de la Rodilla

  1. Estructura y Función: La rodilla es una articulación diartroide sinovial formada por el fémur, la tibia y la patela, y juega un papel esencial en la locomoción al permitir flexión, extensión y movimientos de rotación.
  2. Estabilidad: La estabilidad de la rodilla depende de los ligamentos cruzados (LCA y LCP) y colaterales, así como de la musculatura del cuádriceps, que ayudan a mantener la alineación y el soporte durante el movimiento.
  3. Meniscos: Los meniscos son estructuras semilunares que amortiguan las fuerzas en la rodilla, distribuyen el peso y reducen el desgaste articular, aportando flexibilidad y estabilidad.
  4. Bursitis: La rodilla contiene múltiples bursas que pueden inflamarse, como la bursa prepatelar y la infrapatelar, lo que puede causar tumefacción. La bursitis es común en patologías degenerativas y puede resultar en condiciones como el quiste de Baker.
  5. Exploración Clínica: La evaluación de la rodilla incluye inspección, palpación y maniobras específicas (como las pruebas de Lachman y McMurray) para identificar lesiones meniscales y ligamentarias, además de valorar la presencia de dolor e inflamación a lo largo de la interlínea articular.
  6.  

Exploración Del Tobillo Y Pie

Estructura y Tipo de Articulación

La articulación del tobillo es de tipo bisagra, por su capacidad de permitir movimientos de flexión y extensión. Esta articulación está compuesta por la unión de la tibia y el astrágalo

Ligamentos del tobillo, función y exploración

Exploración Clínica del Tobillo

Durante la exploración clínica del tobillo, es vital observar cualquier tumefacción alrededor de los maléolos. En condiciones como la artritis reumatoide, el compromiso articular a menudo comienza en el tobillo y se extiende a las articulaciones del pie. Por lo tanto, durante la palpación de la interlínea articular, es crucial detectar la presencia de dolor a lo largo de toda su extensión, así como observar tumefacción predominante en la cara anterior o anterolateral.

Observación del Tendón de Aquiles

La región posterior del tobillo requiere una inspección cuidadosa del tendón de Aquiles, que es una entesis . La integridad del tendón, la presencia de tumefacción o sensibilidad al tacto son aspectos fundamentales para evaluar. Las lesiones del tendón de Aquiles suelen asociarse con actividades que implican una sobrecarga repetitiva, como ciertos deportes y ocupaciones. Sin embargo, este tendón también puede ser afectado por enfermedades inflamatorias, tales como espondiloartritis y artritis gotosa.

(entesis: región donde un tendón, ligamento, cápsula articular o fascia muscular se inserta en el hueso)

Anatomía y Patologías Asociadas a Diferentes Regiones del Tobillo

Maléolo Medial

Aquí se encuentran los tendones del tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor del hallux. Detrás de estos tendones, se encuentra el paquete vasculonervioso (**inserte hipervínculo sobre patologías del maléolo medial).

Fractura del Maléolo Medial

Ruptura del hueso en el extremo distal de la tibia, generalmente debido a un trauma directo o torsiones severas.

Dolor intenso, incapacidad para soportar peso, hinchazón, equimosis, deformidad visible, palpación dolorosa.

Tendinopatía del Tibial Posterior

Inflamación o degeneración del tendón tibial posterior, que pasa detrás del maléolo medial.

Dolor e hinchazón medial del tobillo, caída del arco del pie, dolor al poner el pie en inversión, debilidad.

Tendinopatía del Flexor Largo del Hallux

Inflamación o irritación del tendón del flexor largo del hallux, que pasa detrás del maléolo medial.

Dolor y sensibilidad detrás del maléolo medial, especialmente al activar el tendón (flexión del dedo gordo).

Síndrome del Túnel Tarsiano

Compresión del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano, ubicada detrás del maléolo medial.

Dolor, entumecimiento, hormigueo en la planta del pie y área medial, síntomas que se agravan al caminar.

Bursitis Retrocalcánea

Inflamación de la bursa situada entre el tendón de Aquiles y el calcáneo, cerca del maléolo medial.

Dolor e hinchazón en la parte posterior-medial del talón, sensibilidad localizada, empeora con actividad física.

Artritis

Inflamación de las articulaciones en el área del maléolo medial, puede incluir osteoartritis o artritis inflamatoria.

Dolor crónico, rigidez matutina, hinchazón articular, limitación del rango de movimiento, crepitación al mover.

Desgarros Ligamentosos

Lesiones de los ligamentos deltoideos que estabilizan la articulación medial del tobillo.

Dolor medial del tobillo, inestabilidad articular, hinchazón y sensibilidad a lo largo del ligamento deltoideo.

Quistes Sinoviales o Ganglionares

Bolsas llenas de líquido sinovial que se forman cerca del maléolo medial, generalmente debido a problemas en la articulación.

Bultos visibles, dolor al movimiento o presión, fluctuación, ocasionalmente sin dolor significativo.

Maléolo Lateral

En esta área se ubican los tendones peroneos brevis y longus, responsables de la estabilidad lateral del tobillo.

Fractura del Maléolo Lateral

Ruptura del hueso en el extremo distal del peroné, generalmente debido a un trauma directo o torsiones severas.

Dolor intenso, incapacidad para soportar peso, hinchazón, equimosis, deformidad visible, palpación dolorosa.

Tendinopatía de los Peroneos

Inflamación o degeneración de los tendones peroneos que pasan detrás del maléolo lateral.

Dolor e hinchazón lateral del tobillo, sensibilidad al palpar los tendones, dolor al invertir el pie.

Síndrome del Túnel Tarsiano Anterior

Compresión de los nervios superficiales del pie en la zona anterior del maléolo lateral.

Dolor, entumecimiento, hormigueo en la parte lateral del pie y tobillo, síntomas que se agravan al caminar.

Bursitis Lateral

Inflamación de la bursa situada cerca del maléolo lateral, debido a uso excesivo o trauma repetitivo.

Dolor e hinchazón en el lado lateral del tobillo, sensibilidad localizada, empeora con actividad física.

Artritis

Inflamación de las articulaciones en el área del maléolo lateral, puede incluir osteoartritis o artritis inflamatoria.

Dolor crónico, rigidez matutina, hinchazón articular, limitación del rango de movimiento, crepitación al mover.

Desgarros Ligamentosos

Lesiones de los ligamentos que estabilizan la articulación lateral del tobillo.

Dolor lateral del tobillo, inestabilidad articular, hinchazón y sensibilidad a lo largo del ligamento lesionado.

Región Anterior del Tobillo

En esta región se encuentran los tendones del tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor del hallux. Tumefacción de la cápsula anterior del tobillo puede sugerir procesos artríticos en condiciones como espondiloartritis y artritis reumatoide (inserte hipervínculo sobre patologías de la región anterior).

Tendinopatía del Tibial Anterior

Inflamación o degeneración del tendón tibial anterior, que se encuentra en la parte frontal del tobillo.

Dolor en la región anterior del tobillo, sensibilidad al palpar el tendón, dolor al levantar el pie o al caminar.

Tendinopatía de los Extensores

Inflamación de los tendones que extienden los dedos y el hallux, situados en la parte anterior del tobillo.

Dolor a lo largo de los tendones extensores, particularmente al intentar extender los dedos, presencia de inflamación.

Síndrome del Túnel Tarsiano Anterior

Compresión del nervio peroneo que puede causar dolor, entumecimiento y debilidad en la parte anterior y lateral del pie.

Dolor y hormigueo en la parte anterior y lateral del tobillo, debilidad al extender los dedos del pie.

Bursitis Anterior

Inflamación de la bursa que se encuentra en la parte anterior del tobillo, debido a sobreuso o trauma.

Dolor e hinchazón en la parte anterior del tobillo, sensibilidad local, puede incrementar con la actividad.

Artritis

Inflamación de las articulaciones en la región anterior del tobillo, incluyendo osteoartritis o artritis inflamatoria.

Nódulos reumatoides

Dolor crónico y rigidez, especialmente al iniciar el movimiento, hinchazón articular y limitación del rango de movimiento.
Lesión de consistencia cauchosa, homogénea, móvil

Fractura del Maleolo Anterior

Fractura del cóncavo anterior del tobillo, a menudo por traumatismos o esfuerzos repetitivos.

Dolor agudo intenso, incapacidad para soportar peso, hinchazón, equimosis frente al maléolo anterior.

Esguince del Tobillo

Lesión de los ligamentos en la parte lateral del tobillo, a menudo ocurre por una inversión brusca del pie.

Dolor en la región lateral del tobillo, hinchazón rápida, incapacidad para soportar peso, inestabilidad.

Región posterior del tobillo

En esta región se pueden presentar patologías relacionadas con actividades repetitivas, en las que se deben tener presentes antecedentes ocupacionales. También se pueden presentar por compromiso inflamatorio, en especial por espondiloartritis y artritis inducidas por cristales como la gota

Tendinopatía Aquilea

Inflamación o degeneración del tendón de Aquiles, frecuentemente por sobreuso o sobrecarga.

Dolor en el tendón de Aquiles, más frecuente a 2-6 cm por encima de su inserción, dolor a la palpación y durante la dorsiflexión contra resistencia.

Bursitis Retrocalcánea

Inflamación de la bursa situada entre el tendón de Aquiles y el calcáneo, común en deportistas.

Dolor y tumefacción en la parte posterior del tobillo, justo por encima de la prominencia del calcáneo, dolor a la palpación y al caminar o correr.

Ruptura del Tendón de Aquiles

Desgarro parcial o completo del tendón de Aquiles, a menudo en atletas y personas activas.

Dolor agudo súbito en el tendón, incapacidad para caminar correctamente, prueba de Thompson positiva (ausencia de flexión plantar al comprimir la pantorrilla).

Fascitis plantar

Inflamación de la fascia plantar, generalmente causada por sobrecarga o uso excesivo.

Dolor en la planta del pie, especialmente al dar los primeros pasos en la mañana, dolor a la palpación de la parte medial del calcáneo.

Síndrome de Haglund

Prominencia ósea en el borde posterior-superior del calcáneo que irrita el tendón de Aquiles.

Dolor en el área del tendón de Aquiles, justo donde la prominencia ósea está presente, hinchazón y enrojecimiento en la parte posterior del talón, dolor a la palpación.

Exploración del Tobillo

  1. Articulación del Tobillo: El tobillo es una articulación tipo bisagra formada por la unión de la tibia y el astrágalo, permitiendo movimientos de flexión y extensión, lo que es fundamental para la locomoción.
  2. Ligamentos Clave: Los ligamentos deltoideo, calcaneofibular y talofibular anterior son cruciales para la estabilización del tobillo. Las pruebas de palpación y diversas maniobras (como la prueba de inversión y eversión) ayudan a detectar lesiones en estos ligamentos.
  3. Evaluación de Bursas: La presencia de tumefacción en diversas bursas (como la bursa retrocalcánea y la prepatelar) puede indicar bursitis o inflamación, común en condiciones de sobreuso y enfermedades reumáticas.
  4. Patologías Comunes: Patologías como el síndrome del túnel tarsiano, tendinopatía del tendón de Aquiles y esguinces de tobillo son frecuentes. Cada condición presenta signos y síntomas específicos que se pueden evaluar mediante exploración física y palpación. El compromiso del tendón de Aquiles puede estar relacionado a condiciones mecánicas e inflamatorias (espondiloartritis o gota)
  5. Importancia de la Inspección: Durante la exploración, es esencial observar cualquier hinchazón o deformidad alrededor de los maléolos y la integridad del tendón de Aquiles, así como realizar maniobras específicas para evaluar el rango de movimiento y la funcionalidad del tobillo y pie.

Anatomía y Evaluación Clínica del Pie

El pie está compuesto por 26 huesos, organizados en tres regiones fundamentales: retropié, mediopié y antepié. Esta compleja estructura ósea permite tanto la bipedestación como la deambulación. La exploración del pie debe comenzar con la observación de posibles deformidades, que son más comunes en enfermedades degenerativas o artríticas. En la artritis reumatoide, por ejemplo, puede haber compromiso de la articulación subastragalina, con un aplanamiento inicial del arco transversal seguido por el arco longitudinal del pie. Además de esto, otros compromisos del pie incluyen:

  1. Lesiones Traumáticas: Estas pueden abarcar esguinces de tobillo, fracturas (como del primer metatarsiano o lesiones de los huesos del tarso) y lesiones ligamentarias. Los esguinces de tobillo son comunes y típicamente resultan de movimientos de inversión excesiva del pie, mientras que las fracturas pueden surgir de caídas o impactos directos. Estas lesiones a menudo se acompañan de dolor agudo, hinchazón y limitación del rango de movimiento.
  2. Alteraciones Degenerativas: Estas son condiciones como la osteoartrosis, que pueden afectar las articulaciones del pie, provocando un desgaste del cartílago articular, lo cual puede causar dolor y rigidez. Con el tiempo, esto puede llevar a deformidades como el hallux valgus (juanete), que implica la desviación del primer dedo del pie hacia el segundo, generando dolor y complicaciones funcionales.
  3. Condiciones Inflamatorias: Aparte de la artritis reumatoide, otros trastornos inflamatorios pueden comprometer el pie, como la gota, que se manifiesta por la acumulación de cristales de urato en las articulaciones, generando episodios de dolor intenso, especialmente en el primer metatarso, conocida como podagra. La fascitis plantar es otra condición inflamatoria común que causa dolor en la base del pie, a menudo relacionado con sobreuso o tensión repetitiva en la fascia que soporta el arco.
  4. Deformidades Asociadas a Patologías Crónicas: Condiciones como el pie diabético pueden llevar a cambios en la forma del pie, neuropatía y ulceraciones (pie de Charcot: destrucción progresiva de las articulaciones tarso-metatarsianas o de Lisfranc, metatarso-falángicas, interfalángicas, tobillo y sub astragalina). La pérdida de sensibilidad en el pie puede resultar en lesiones que pasan desapercibidas hasta que se desarrollan complicaciones severas.

La identificación de estas deformidades y compromisos es esencial en la evaluación clínica, ya que puede influir tanto en el diagnóstico como en el manejo adecuado del paciente. A continuación mencionaremos las regiones del pie, con los huesos que las constituyen:

Huesos del Pie, Patologías y Aproximación Semiológica

Abordaje del Compromiso Articular en el Retropié

  1. Retropié Valgo:

Descripción: Desalineación del calcáneo hacia el interior, común en pie plano.

Evaluación: Inspección de la bisectriz del calcáneo y relación entre primer y quinto metatarsiano.

Síntomas Asociados: Talalgias o dolor en el área del talón debido a sobrecarga.

  1. Inestabilidad Crónica del Retropié:

Descripción: Lesiones recurrentes en el retropié lateral, frecuentemente por esguinces.

Evaluación: Historia de lesiones previas y laxitud ligamentaria.

Síntomas Asociados: Dolor lateral del tobillo y dificultad para mantener el equilibrio.

  1. Talalgias:

Descripción: Dolor en la zona del talón por variadas causas.

Etiologías Comunes:

  1. Apofisitis del Calcáneo (Enfermedad de Sever): Inflamación del calcáneo durante el crecimiento.
  2. Neuropatía de Baxter: Atrapamiento del nervio calcáneo inferior.
  3. Fascitis Plantar: Inflamación de la fascia plantar.

Evaluación: Localización precisa del dolor mediante palpación y pruebas funcionales.

Compromisos del Mediopié

  1. Fracturas de Estrés:

Descripción: Microfracturas en los huesos del mediopié, comúnmente en el navicular.

Causas: Actividades repetitivas, sobreuso, especialmente en atletas y corredores.

Síntomas: Dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo.

Exploración Semiológica: Palpación dolorosa en el navicular y otras estructuras del mediopié

  1. Dislocación de Lisfranc:

Descripción: Lesión de la articulación tarsometatarsiana causada por trauma severo o torsión.

Síntomas: Dolor intenso, hinchazón, incapacidad para

Exploración Semiológica: Inspección de hinchazón y deformidad en la llanura del mediopié, palpación dolorosa en la articulación Lisfranc

  1. Arco Caído o Pie Plano:

Descripción: Colapso del arco longitudinal del pie, afectando la estructura del mediopié.

Causas: Factores genéticos, obesidad, envejecimiento, lesiones.

Síntomas: Dolor en el mediopié, fatiga en los pies, problemas de alineación.

Exploración Semiológica: Inspección del arco del pie, pruebas de carga como la observación de huellas húmedas o análisis de la marcha.

  1. Espolones Óseos:

Descripción: Formación de protuberancias óseas en el mediopié.

Causas: Estrés repetitivo, envejecimiento, artrosis.

Síntomas: Dolor al caminar, inflamación, molestias al usar calzado.

Exploración Semiológica: Inspección de deformidades y protuberancias óseas, palpación de áreas sensibles

 

  1. Tendinitis Tibial Posterior:

Descripción: Inflamación del tendón tibial posterior que afecta al mediopié.

Causas: Sobreuso, pie plano, traumas.

Síntomas: Dolor a lo largo del tendón, hinchazón, colapso del arco.

Exploración Semiológica: Palpación dolorosa sobre el tendón tibial posterior.

  1. Síndrome del túnel del tarso:

Descripción: Compresión del nervio tibial posterior al pasar por el túnel del tarso.

Causas: Traumas, formación de quistes o tumores, artrosis.

Síntomas: Dolor, hormigueo, y entumecimiento en el mediopié y planta del pie.

Exploración Semiológica: Pruebas de percusión (signo de Tinel), palpación de áreas dolorosas.

  1. Osteoartrosis:

Descripción: Desgaste del cartílago de las articulaciones intertarsianas.

Causas:  sobreuso, traumatismos previos.

Síntomas: Dolor y rigidez en el mediopié, especialmente en la mañana o tras periodos de reposo.

Exploración Semiológica: Inspección de deformidades, palpación dolorosa de las articulaciones artrósicas, pruebas de imagen como radiografías para observar el desgaste del cartílago.

  1. Neuroma de Morton:

Descripción: Engrosamiento de los nervios del pie, típicamente entre el tercer y cuarto metatarsiano.

Causas: Uso de calzado ajustado, actividades de alto impacto.

Síntomas: Dolor punzante, ardor y entumecimiento en la zona afectada.

Exploración Semiológica: Pruebas de compresión del pie, palpación de la zona interdigital para desencadenar los síntomas

Imágenes: ecografía o resonancia nuclear magnética

Compromisos del Antepié

  1. Hallux Valgus:

Descripción: Deformidad del primer dedo del pie, frecuentemente asociado con calzado estrecho

Síntomas Asociados: Dolor y prominencia ósea en la cabeza del primer metatarsiano.

  1. Dedo en Martillo:

Descripción: Flexión anormal de la articulación interfalángica proximal.

Síntomas Asociados: Dolor y callosidades en la parte superior del dedo afectado.

  1. Quintus Varus:

Descripción: Desviación hacia el interior del quinto dedo del pie.

Síntomas Asociados: Dolor y dificultad con ciertos tipos de calzado.

  1. Metatarsalgias:

Descripción: Dolor en la región metatarsiana, a menudo por sobrecarga.

Síntomas Asociados: Dolor presente al cargar peso en la región del antepié.

Compromiso del Pie por Enfermedades Reumáticas

Las espondiloartritis aceptan los pies principalmente como fascitis plantar y tendinitis del Aquiles. La fascitis plantar y tendinitis aquiliana ocasionadas por espondiloartritis, corresponden a condiciones inflamatorias en el área de inserción a nivel óseo, o en la estructura de la fascia plantar y del tendón aquiliano en forma de fascitis plantar o peritenonitis respectivamente . Los cambios crónicos de la fascitis plantar se presentan como alteraciones con irregularidad de la cortical ósea, erosiones y proliferación ósea denominada entesofito.

Evaluación Clínica del Pie

  1. Estructura Ósea: El pie está compuesto por 26 huesos organizados en tres regiones (retropié, mediopié y antepié), permitiendo tanto la bipedestación como la deambulación, y es susceptible a diversas condiciones.
  2. Lesiones Traumáticas: Comunes en el pie, incluyen esguinces de tobillo, fracturas y lesiones ligamentarias, que suelen causar dolor agudo, hinchazón y limitación del movimiento.
  3. Alteraciones Degenerativas e Inflamatorias: La osteoartrosis puede causar desgaste articular y deformidades como el hallux valgus. Enfermedades inflamatorias, como la gota y la fascitis plantar, provocan dolor intenso y limitaciones funcionales.
  4. Evaluación Clínica: La exploración del pie inicia con la inspección de deformidades y la palpación en busca de dolor, seguido de pruebas funcionales para evaluar la movilidad y el estado articular.
  5. Compromisos por Enfermedades Reumáticas: Condiciones como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica afectan severamente las estructuras del pie, manifestándose a través de deformidades, dolor y cambios en la movilidad, lo cual necesita una evaluación detallada.